三個人此時也是有些驚奇，因為如果是右腎的話，患者的這個右腎位置，明顯低了一些，下極已經到了大骨盆以下。
“這應該就是我之前摸到的那個腫物了。”
腫物！
三人更是驚訝，也就是說武小富之前摸到的表麵光滑的、有一定活動度的腫塊是腎髒！
“腎髒也能摸到？”
幾人都也實習一段時間了，查體的事情經常做，尤其是在肝膽外科，做的最多的就是腹部查體，可還沒見哪個患者的腎髒能夠摸到呢。
想到這裏，幾人更是趕忙拍了照片，“老大，今天門診結束，我們得過去看看。”
遇到罕見的，怎麽都得見識一下，萬一以後寫文章，都能有更多的素材。
“確實是少見，但也是有可能摸到的，這個患者體型瘦長，腹部皮下脂肪以及腹腔內脂肪都很少，所以很容易就摸到了表麵光滑的腎髒。”
體型！
江蓓他們腦海中出現一位皮包骨頭的少女，別說，那樣的話，還真可能摸得到。
“行了，回自己位置，叫病人進來吧。”
江蓓他們趕忙回到自己位置，劉琳點了叫號器，第一個病人，幾乎在叫號的那一刻，便是直接推門進來了。
患者是一個中年男人，被一個年齡差不多的女人扶著進來的，應該是夫妻倆。
患者捂著肚子，滿麵蒼白，大概是疼的，武小富甚至能夠看到額頭的汗珠子。
“快，坐。”
程石看到這個情況，也是趕忙起身去讓患者坐下。
“以後這種情況，要麽去急診，要麽就提醒一下診室裏的醫生，可以先看，不要幹等著，容易出事情的。”
這個患者，明顯是疼到了極點，也是好骨氣，都疼的臉色蒼白，麵部肌肉抽搐，汗珠子直流了，竟然硬是咬著牙，一聲不吭。
“開始等的時候還沒有這麽疼，突然就越來越疼了，醫生，他這到底是怎麽了啊？其實昨天就開始疼了，但是休息了一下就好了，當時想著可能就是吃東西吃壞了，應該沒什麽大問題。
但是這今早起來，突然就更加嚴重了，路上坐車好些了，這會兒又不行了。”
聽著患者家屬的話，武小富也是皺了皺眉頭，又問了幾句，發現還真是沒有誘因。
可也正是因為沒有誘因，這個問題才顯得嚴重呢，因為患者疼痛的位置在中腹部，還偏左一點。
“來，躺在這裏。”
武小富讓患者躺在診療床上。
“疼!”
在武小富進行觸診的時候，患者終於忍不住叫出了聲，腹部倒是還算是平軟，沒有隆起，沒有肌緊張，但是左上腹壓痛陽性，而且，仔細一摸，竟然摸到了脾髒。
觸手可及的脾髒，明顯是增大的，而且還不是普通腫大，都算得上是高度腫大了。
脾髒腫大也有分級，一般觸診時候，最先觸摸到的就是脾下緣，而脾下緣超出臍水平線，或者是脾尖向右超出前正中線，就代表脾髒已經是高度腫大了。
而脾髒腫大到這種程度的情況可不多。
感染！心衰！血液病！肝硬化！腫瘤！結締組織病！
反正無論哪個，患者現在的情況都不會好，因為脾大雖然會出現不適，但是疼成這樣的可不多見，在武小富判斷，現在更是隻有一種情況。
“可能是脾破裂了，尤誌義，你帶患者去做ct，急查，劉琳，你告訴彭夏一聲，讓他通知陳主任準備手術。”
“好。”
聽到武小富的話，尤誌義他們也是一驚，他們也不是第一天做醫生了，怎麽會不知道脾破裂的嚴重性，多延誤一會兒，都可能是要命的啊，雖然還沒有檢查，但是武小富的診斷，在他們看來，比檢查還標準。
患者和家屬聞言也是驚慌了起來。
“脾破裂？手術？醫生，有這麽嚴重嗎？”
“嗯，應該不會錯，一會兒先做檢查，如果真的是脾破裂，肯定是要急診手術的，不然的話，隨時都會要命，而且，患者的脾大，可能還有基礎病，所以更得注意。
這樣，我讓尤醫生帶你們去做檢查，尤誌義，路上，給他們將術前需要交代的東西，先和患者、家屬說一下。”
“好的老大。”
看武小富說的這麽嚴重，患者家屬也是不敢大意了，趕忙點頭答應。
病房裏有輪椅，尤誌義直接推著患者出去，診室外的人，看著這個情況，當即就愣了，這怎麽還走著進去，坐著出來的啊。
第二個患者，心慌慌的走了進來。
也是個中年患者，也是在妻子的陪同下進來，也是腹部疼痛，捂著肚子進來的。
“武主任，剛才那個大哥是？”
要知道，剛才一起等著的時候，兩人還說了幾句話呢，都是肚子疼，都是一樣的組合，年歲也差不多，兩人那會兒還一副難友的樣子，可是誰能想到，那大哥剛走進去沒多久，就坐輪椅出來了。
還是醫生陪著一起走的，這讓他如何能夠不慌。
他不會也那樣吧？那大哥一看就病情不輕。
武小富看著患者這個樣子，也是笑了笑，“沒事兒，你應該沒有那麽重，說說，哪裏不舒服。”
患者還是將信將疑的，直到武小富問完查完，說他隻是膽管結石，他才是放心了。
收入院，擇期手術就行。
一個個病人看下來，中午也就是稍微吃了口飯，就又開始了，看不完，根本看不完。
下午的第一個病人，讓程石他們，覺得很值得學習。
患者是老年男性，已經70多歲了，已經確診肝內膽管細胞癌，右半結腸癌3年餘，這次過來，主要是因為腰背部及右肩關節疼痛2月，不能忍受才過來的。
嗯，癌痛處理。
這也是腫瘤學中的一個重要課題，武小富雖然是外科醫生，做手術為多，但是處理癌痛，也是經常遇到的，因為他門診上，還有病房裏，很多都是腫瘤病人，隻要是癌症病人，癌痛都是一個不能避免的詞。
因為，即使是根治術後，腫瘤也不是說就不會複發了，而一旦複發，就要在生命倒計時的時候，遭受病痛的折磨，既然不能挽救生命，那就要患者在生命的最後時間，生活質量更好一些。
疼痛無疑是最能影響一個人生活質量的東西了。
所以，控製癌痛，也很考驗他們這些醫生。
患者是3年前因為腹部不適，檢查發現結腸及肝髒腫物的，當時就是在一附院進行治療的，但是那個時候發現病情的時候，就已經是晚期了，幸虧也沒有轉移到顱腦和骨頭上，手術的機會，還是有的。
所以做了兩個療程的術前化療後，在手術室全麻下進行了左半肝切除+右半結腸切除+回腸造口術，手術還算是順利，之所以做兩個術前化療，是因為患者當時的腫瘤麵積不小，如果按照這個進行手術的話，需要切除的麵積就太大了，尤其是肝髒，幾乎就隻能進行肝移植了。
而化療之後，患者的腫瘤麵積減小，進行左半肝切除就可以了。
結腸也是一樣。
隻進行兩個療程的化療，是因為超過兩個療程，患者的身體就會受到很多的損害，這個時候，患者再進行手術，風險就會增加太多了，而且，那個時候的腫瘤範圍，也沒有那麽標準，切除之後，複發的幾率太高。
所以，可以進行術前化療，但是一般也隻進行兩個療程。
患者術後病理回報是肉瘤樣肝內膽管細胞癌，右半結腸絨毛管狀腺瘤，高級別，癌變，呈中分化腺癌。
說實話，這個結果，不好不壞吧。
患者術後恢複其實還可以，還繼續進行了4周期的化療。
隻可惜，後續進行複查的時候，沒多久就發現了腹膜後淋巴結轉移，沒辦法，後續隻能繼續進行放化療結合的方案進行抑製。
但是放化療嘛，時間越長，身體越差，兩個月前，患者無明顯誘因的就出現了腰背部疼痛及右肩關節疼痛，口服鎮痛藥，效果不佳。
世界上最嚴重的疼痛，莫過於癌痛了。
口服藥效果不好，也不可能每天打止痛針，沒辦法，隻能進行腹腔神經叢毀損術了，高中學的反射弧，腹腔神經叢毀損術，就相當於是將疼痛反射的傳入神經和傳出神經都毀損了，自然就能減輕腹腔內腫瘤所產生的疼痛了。
不過，這種也不是永久保持的，隨著時間推移，疼痛終究會以另一種方式，讓你感受到，神經也會緩慢恢複，這個時候，就需要再次進行腹腔神經叢毀損術了。
患者來找武小富，就是想要讓武小富幫忙看看，可不可以做腹腔神經叢毀損術，又或者還能有其他鎮痛的方法。
“武主任，我爸還能做那個鎮痛手術嗎？”
武小富聞言搖了搖頭，“你們有沒有想過，患者為什麽會出現肩部疼痛？”
這！
患者已經好久沒有進行全身檢查了，腫瘤複發都到這個程度，患者和家屬都有些破罐子破摔的準備了，現在患者基本連放化療都停了，除了止疼藥，家裏也基本不吃其他藥了，他們的目的很明顯，就是在不疼的基礎上，好好的過完生命的最後階段。
“武主任，您的意思是？”
“大概率是患者出現了骨轉移，所以才會有肩部疼痛，而出現骨轉移，再進行神經叢阻滯，可能會穿刺到腫塊，有導致腹腔出血、感染及腫瘤擴散等風險，所以我這裏不建議行腹腔神經叢毀損術，風險太高了，這樣吧，一會兒先去做個檢查吧，看看到底什麽情況，視情況再定。”
患者是肝惡性腫瘤，毗鄰膈肌和膈神經，因此，當刺激神經係統的信號出現時，信號隨後會被傳遞回脊神經c3～c5區域的神經起點，引起疼痛症狀。
而c3～c5區域覆蓋了上肢的區域，尤其是肩部區域，所以肝癌患者刺激膈肌和膈神經，就可以引起肩部疼痛。
患者家屬聞言，趕忙答應。
等結果出來之後，果然胸椎mri提示患者脊柱前方腫塊，部分侵犯胸12椎體內。
“武主任，這怎麽辦啊？現在我爸是吃藥、打針都不管用，每天疼的睡不著覺，每天那麽痛苦，我們看著也心疼，難道就沒有其他方法了嗎？”
一旦到了這個地步，疼痛的還不隻是患者，還有照顧患者的患者家屬。
如果疼痛還是沒有辦法解決的話，患者家屬都不敢想象後麵會是什麽生活，而自家父親，更可能真的會被活活疼死。
“我建議患者進行椎管內鎮痛裝置置入術。”。
椎管內鎮痛裝置置入術！
患者家屬明顯是沒有聽過這種方法的。
現在醫學中，癌痛的鎮痛方案一直都在優化，鞘內藥物鎮痛的地位已經發生演變，武小富說的椎管內鎮痛裝置置入術就是鞘內藥物鎮痛的一種，以往專家學者們認為鞘內鎮痛是其他保守治療無效後的最後補救措施。
但是現在越來越多的文獻證實，相對於全身性使用阿片類藥物，鞘內給藥明顯更為安全，並發症和死亡率也都是更低，更改治療方案的可能更小，更經濟有效，因此現在臨床上，很多醫生都會向患者推薦這種鎮痛方式。
甚至於現在武小富已經將其作為難治性疼痛的首選治療方案之一。
如果患者上次是來找武小富的話，說不定進行的就不是腹腔神經叢毀損術，而是椎管內鎮痛裝置置入術，原理也很簡單，就是在椎管內放入這麽一個東西，後續將鎮痛藥注入就好了，直達神經，效果顯著。
患者家屬聞言，自然是不會挑挑揀揀什麽，現在對於他們來說，隻要能夠鎮痛，怎麽都行。
“好，那就做這個手術，武主任，我們什麽時候才能做啊？我爸這個狀態，您也看到了。”
武小富點了點頭，讓程石開收住院，做這個手術，相關檢查也是要做一下的，畢竟是在椎管內放東西，風險還是不小的，必須得萬全。
患者家屬聽到能住院，更是高興。
要知道，患者現在這個階段，已經到了醫院都不願意收的地步了，要不然的話，反正醫保能夠報銷，患者家屬巴不得將患者放在醫院裏呢。
“這應該就是我之前摸到的那個腫物了。”
腫物！
三人更是驚訝，也就是說武小富之前摸到的表麵光滑的、有一定活動度的腫塊是腎髒！
“腎髒也能摸到？”
幾人都也實習一段時間了，查體的事情經常做，尤其是在肝膽外科，做的最多的就是腹部查體，可還沒見哪個患者的腎髒能夠摸到呢。
想到這裏，幾人更是趕忙拍了照片，“老大，今天門診結束，我們得過去看看。”
遇到罕見的，怎麽都得見識一下，萬一以後寫文章，都能有更多的素材。
“確實是少見，但也是有可能摸到的，這個患者體型瘦長，腹部皮下脂肪以及腹腔內脂肪都很少，所以很容易就摸到了表麵光滑的腎髒。”
體型！
江蓓他們腦海中出現一位皮包骨頭的少女，別說，那樣的話，還真可能摸得到。
“行了，回自己位置，叫病人進來吧。”
江蓓他們趕忙回到自己位置，劉琳點了叫號器，第一個病人，幾乎在叫號的那一刻，便是直接推門進來了。
患者是一個中年男人，被一個年齡差不多的女人扶著進來的，應該是夫妻倆。
患者捂著肚子，滿麵蒼白，大概是疼的，武小富甚至能夠看到額頭的汗珠子。
“快，坐。”
程石看到這個情況，也是趕忙起身去讓患者坐下。
“以後這種情況，要麽去急診，要麽就提醒一下診室裏的醫生，可以先看，不要幹等著，容易出事情的。”
這個患者，明顯是疼到了極點，也是好骨氣，都疼的臉色蒼白，麵部肌肉抽搐，汗珠子直流了，竟然硬是咬著牙，一聲不吭。
“開始等的時候還沒有這麽疼，突然就越來越疼了，醫生，他這到底是怎麽了啊？其實昨天就開始疼了，但是休息了一下就好了，當時想著可能就是吃東西吃壞了，應該沒什麽大問題。
但是這今早起來，突然就更加嚴重了，路上坐車好些了，這會兒又不行了。”
聽著患者家屬的話，武小富也是皺了皺眉頭，又問了幾句，發現還真是沒有誘因。
可也正是因為沒有誘因，這個問題才顯得嚴重呢，因為患者疼痛的位置在中腹部，還偏左一點。
“來，躺在這裏。”
武小富讓患者躺在診療床上。
“疼!”
在武小富進行觸診的時候，患者終於忍不住叫出了聲，腹部倒是還算是平軟，沒有隆起，沒有肌緊張，但是左上腹壓痛陽性，而且，仔細一摸，竟然摸到了脾髒。
觸手可及的脾髒，明顯是增大的，而且還不是普通腫大，都算得上是高度腫大了。
脾髒腫大也有分級，一般觸診時候，最先觸摸到的就是脾下緣，而脾下緣超出臍水平線，或者是脾尖向右超出前正中線，就代表脾髒已經是高度腫大了。
而脾髒腫大到這種程度的情況可不多。
感染！心衰！血液病！肝硬化！腫瘤！結締組織病！
反正無論哪個，患者現在的情況都不會好，因為脾大雖然會出現不適，但是疼成這樣的可不多見，在武小富判斷，現在更是隻有一種情況。
“可能是脾破裂了，尤誌義，你帶患者去做ct，急查，劉琳，你告訴彭夏一聲，讓他通知陳主任準備手術。”
“好。”
聽到武小富的話，尤誌義他們也是一驚，他們也不是第一天做醫生了，怎麽會不知道脾破裂的嚴重性，多延誤一會兒，都可能是要命的啊，雖然還沒有檢查，但是武小富的診斷，在他們看來，比檢查還標準。
患者和家屬聞言也是驚慌了起來。
“脾破裂？手術？醫生，有這麽嚴重嗎？”
“嗯，應該不會錯，一會兒先做檢查，如果真的是脾破裂，肯定是要急診手術的，不然的話，隨時都會要命，而且，患者的脾大，可能還有基礎病，所以更得注意。
這樣，我讓尤醫生帶你們去做檢查，尤誌義，路上，給他們將術前需要交代的東西，先和患者、家屬說一下。”
“好的老大。”
看武小富說的這麽嚴重，患者家屬也是不敢大意了，趕忙點頭答應。
病房裏有輪椅，尤誌義直接推著患者出去，診室外的人，看著這個情況，當即就愣了，這怎麽還走著進去，坐著出來的啊。
第二個患者，心慌慌的走了進來。
也是個中年患者，也是在妻子的陪同下進來，也是腹部疼痛，捂著肚子進來的。
“武主任，剛才那個大哥是？”
要知道，剛才一起等著的時候，兩人還說了幾句話呢，都是肚子疼，都是一樣的組合，年歲也差不多，兩人那會兒還一副難友的樣子，可是誰能想到，那大哥剛走進去沒多久，就坐輪椅出來了。
還是醫生陪著一起走的，這讓他如何能夠不慌。
他不會也那樣吧？那大哥一看就病情不輕。
武小富看著患者這個樣子，也是笑了笑，“沒事兒，你應該沒有那麽重，說說，哪裏不舒服。”
患者還是將信將疑的，直到武小富問完查完，說他隻是膽管結石，他才是放心了。
收入院，擇期手術就行。
一個個病人看下來，中午也就是稍微吃了口飯，就又開始了，看不完，根本看不完。
下午的第一個病人，讓程石他們，覺得很值得學習。
患者是老年男性，已經70多歲了，已經確診肝內膽管細胞癌，右半結腸癌3年餘，這次過來，主要是因為腰背部及右肩關節疼痛2月，不能忍受才過來的。
嗯，癌痛處理。
這也是腫瘤學中的一個重要課題，武小富雖然是外科醫生，做手術為多，但是處理癌痛，也是經常遇到的，因為他門診上，還有病房裏，很多都是腫瘤病人，隻要是癌症病人，癌痛都是一個不能避免的詞。
因為，即使是根治術後，腫瘤也不是說就不會複發了，而一旦複發，就要在生命倒計時的時候，遭受病痛的折磨，既然不能挽救生命，那就要患者在生命的最後時間，生活質量更好一些。
疼痛無疑是最能影響一個人生活質量的東西了。
所以，控製癌痛，也很考驗他們這些醫生。
患者是3年前因為腹部不適，檢查發現結腸及肝髒腫物的，當時就是在一附院進行治療的，但是那個時候發現病情的時候，就已經是晚期了，幸虧也沒有轉移到顱腦和骨頭上，手術的機會，還是有的。
所以做了兩個療程的術前化療後，在手術室全麻下進行了左半肝切除+右半結腸切除+回腸造口術，手術還算是順利，之所以做兩個術前化療，是因為患者當時的腫瘤麵積不小，如果按照這個進行手術的話，需要切除的麵積就太大了，尤其是肝髒，幾乎就隻能進行肝移植了。
而化療之後，患者的腫瘤麵積減小，進行左半肝切除就可以了。
結腸也是一樣。
隻進行兩個療程的化療，是因為超過兩個療程，患者的身體就會受到很多的損害，這個時候，患者再進行手術，風險就會增加太多了，而且，那個時候的腫瘤範圍，也沒有那麽標準，切除之後，複發的幾率太高。
所以，可以進行術前化療，但是一般也隻進行兩個療程。
患者術後病理回報是肉瘤樣肝內膽管細胞癌，右半結腸絨毛管狀腺瘤，高級別，癌變，呈中分化腺癌。
說實話，這個結果，不好不壞吧。
患者術後恢複其實還可以，還繼續進行了4周期的化療。
隻可惜，後續進行複查的時候，沒多久就發現了腹膜後淋巴結轉移，沒辦法，後續隻能繼續進行放化療結合的方案進行抑製。
但是放化療嘛，時間越長，身體越差，兩個月前，患者無明顯誘因的就出現了腰背部疼痛及右肩關節疼痛，口服鎮痛藥，效果不佳。
世界上最嚴重的疼痛，莫過於癌痛了。
口服藥效果不好，也不可能每天打止痛針，沒辦法，隻能進行腹腔神經叢毀損術了，高中學的反射弧，腹腔神經叢毀損術，就相當於是將疼痛反射的傳入神經和傳出神經都毀損了，自然就能減輕腹腔內腫瘤所產生的疼痛了。
不過，這種也不是永久保持的，隨著時間推移，疼痛終究會以另一種方式，讓你感受到，神經也會緩慢恢複，這個時候，就需要再次進行腹腔神經叢毀損術了。
患者來找武小富，就是想要讓武小富幫忙看看，可不可以做腹腔神經叢毀損術，又或者還能有其他鎮痛的方法。
“武主任，我爸還能做那個鎮痛手術嗎？”
武小富聞言搖了搖頭，“你們有沒有想過，患者為什麽會出現肩部疼痛？”
這！
患者已經好久沒有進行全身檢查了，腫瘤複發都到這個程度，患者和家屬都有些破罐子破摔的準備了，現在患者基本連放化療都停了，除了止疼藥，家裏也基本不吃其他藥了，他們的目的很明顯，就是在不疼的基礎上，好好的過完生命的最後階段。
“武主任，您的意思是？”
“大概率是患者出現了骨轉移，所以才會有肩部疼痛，而出現骨轉移，再進行神經叢阻滯，可能會穿刺到腫塊，有導致腹腔出血、感染及腫瘤擴散等風險，所以我這裏不建議行腹腔神經叢毀損術，風險太高了，這樣吧，一會兒先去做個檢查吧，看看到底什麽情況，視情況再定。”
患者是肝惡性腫瘤，毗鄰膈肌和膈神經，因此，當刺激神經係統的信號出現時，信號隨後會被傳遞回脊神經c3～c5區域的神經起點，引起疼痛症狀。
而c3～c5區域覆蓋了上肢的區域，尤其是肩部區域，所以肝癌患者刺激膈肌和膈神經，就可以引起肩部疼痛。
患者家屬聞言，趕忙答應。
等結果出來之後，果然胸椎mri提示患者脊柱前方腫塊，部分侵犯胸12椎體內。
“武主任，這怎麽辦啊？現在我爸是吃藥、打針都不管用，每天疼的睡不著覺，每天那麽痛苦，我們看著也心疼，難道就沒有其他方法了嗎？”
一旦到了這個地步，疼痛的還不隻是患者，還有照顧患者的患者家屬。
如果疼痛還是沒有辦法解決的話，患者家屬都不敢想象後麵會是什麽生活，而自家父親，更可能真的會被活活疼死。
“我建議患者進行椎管內鎮痛裝置置入術。”。
椎管內鎮痛裝置置入術！
患者家屬明顯是沒有聽過這種方法的。
現在醫學中，癌痛的鎮痛方案一直都在優化，鞘內藥物鎮痛的地位已經發生演變，武小富說的椎管內鎮痛裝置置入術就是鞘內藥物鎮痛的一種，以往專家學者們認為鞘內鎮痛是其他保守治療無效後的最後補救措施。
但是現在越來越多的文獻證實，相對於全身性使用阿片類藥物，鞘內給藥明顯更為安全，並發症和死亡率也都是更低，更改治療方案的可能更小，更經濟有效，因此現在臨床上，很多醫生都會向患者推薦這種鎮痛方式。
甚至於現在武小富已經將其作為難治性疼痛的首選治療方案之一。
如果患者上次是來找武小富的話，說不定進行的就不是腹腔神經叢毀損術，而是椎管內鎮痛裝置置入術，原理也很簡單，就是在椎管內放入這麽一個東西，後續將鎮痛藥注入就好了，直達神經，效果顯著。
患者家屬聞言，自然是不會挑挑揀揀什麽，現在對於他們來說，隻要能夠鎮痛，怎麽都行。
“好，那就做這個手術，武主任，我們什麽時候才能做啊？我爸這個狀態，您也看到了。”
武小富點了點頭，讓程石開收住院，做這個手術，相關檢查也是要做一下的，畢竟是在椎管內放東西，風險還是不小的，必須得萬全。
患者家屬聽到能住院，更是高興。
要知道，患者現在這個階段，已經到了醫院都不願意收的地步了，要不然的話，反正醫保能夠報銷，患者家屬巴不得將患者放在醫院裏呢。